Каковы возможности антибактериального лечения при респираторных заболеваниях у детей на дому?

Каковы возможности антибактериального лечения при респираторных заболеваниях у детей на дому?

Инфекционные заболевания дыхательных путей стоят на первом месте среди остальных детских инфекционных заболеваний данной этиологии. Ежегодно практически каждый ребенок около четырех раз переносит респираторные инфекции. Львиная доля таких эпизодов имеет вирусную природу. Но и без бактериальных возбудителей не обойтись.

Как раз для их устранения и применяются антибактериальные средства. Если осложнений не наблюдается, то лечение антибиотиками проводится на дому. Так как 81% случаев детских инфекционных заболеваний связано с поражением верхних и нижних дыхательных путей, то именно на тему применения антибиотиков в этой области и ведутся постоянные дискуссии.

В этом году ВОЗ обсуждала проблему микробной устойчивости к антибактериальным препаратам. И по итогам этой беседы четко вырисовался масштаб проблемы. Каждый мировой регион испытывает на себе побочное действие антибактериальной микробной устойчивости.

Обратите внимание

Отличие противомикробной терапии от остальных состоит в том, что антибиотики действую далеко за пределами человеческого организма, принимающего их.

Ежегодно медики обнаруживают все новые и новые штаммы бактерий, не реагирующих на существующие антибиотики.

В связи с этим возрастает необходимость в применении более сложных, сильных и дорогостоящих антибактериальных препаратов, что приводит к росту случаев с тяжелым течением инфекционных заболеваний и увеличению летальности, в связи с резистентностью (устойчивостью) бактериального возбудителя.

Это связано с широким применением антибиотиков в повседневной жизни человека. Сегодня антибиотики добавляют в пищу. Их много и часто применяют в ветеринарии и медицине.

Это побуждает наших современников выводить и устанавливать правила приема антибактериальных препаратов, ограничивать их количество и корректировать ситуации, в которых они необходимы.

Например, многие страны предлагают стандартные рекомендации по лечению детских инфекционных заболеваний, контролируют назначение и продажу антибиотиков и лекарственную устойчивость микробов к лекарствам, организуют учебные мероприятия для всех слоев населения.
Прежде чем назначить антибиотик, врач должен сориентироваться на:

  1. Показания к применению;
  2. На приемлемую дозировку;
  3. Режим приема.

Как правило, сегодня антибиотики назначают без определения возбудителя, то есть, так сказать, «на глаз». И назначение их осуществляется чаще, чем следует. Такие действия ведут к:

  • Усилению резистентности (устойчивости) бактерий;
  • Завышению стоимости лечения;
  • Развитию побочных реакций от лечения.

Но в ряде случаев отказ от приема АБТ чреват осложнениями. Следовательно, требуется такая система, которая бы предусматривала максимально возможные и корректные варианты приема.

Острый тонзиллофарингит и роль антибактериальной терапии при нем
ОТФ, как правило, является производным ОРВИ и стоит в первых рядах, среди детских респираторных заболеваний.

Основным возбудителем ОТФ является гемолитический стрептококк (группа А) (Streptococcus pyogenes).
В данном случает прием антибиотиков просто необходим, так как могут развиться:

  • Ранние гнойные осложнения: средний отит (воспаление среднего уха), синусит (воспаление синусовых пазух), перитонзилярный абсцесс (гнойник около миндаллены) и т. д.;
  • Поздние гнойные осложнения: острая ревматическая лихорадка (повышение температуры, как начало ревматизма), гломелуронефрит (поражение почек) и т. д.

Назначение АТБ при остром тонзиллофарингите, вызванном не гемолитическим стрептококком группы А, просто неоправданно. А данный возбудитель встречается не более чем в половине случаев острого тонзиллофарингита.

Как эффективно, быстро и экономично выявить возбудителя острого тонзиллофарингита?

По данным последних исследований стало ясно, что самым подходящим по всем параметром стал экспресс-тест. Благодаря ему во Франции за последнее время применение антибиотиков при остром тонзиллофарингите сократилось примерно на 40%.

Прием антибиотиков при остром риносинусите

За годовой период острый риносинусит переносит примерно 15% людей. В педиатрии это заболевание чаще всего встречается у подростков и входит в ряд к основным детским инфекционным заболеваниям.

Основными возбудителями острого риносинусита являются: Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Streptococcus pneumoniaе (Стрептококк, вызывающий пневмонию), Moraxella catarrhalis (Морасселла катаралис). Как правило, при ОРС антибиотики не назначаются.

Но и отказ от них может обернуться развитием хоть и редких, но достаточно серьезных осложнений: флегмоной орбиты (растечение гноя по орбите глаза), внутричерепным абсцессом (гнойник во внутричерепном пространстве), тромбозом венозных синусов (образование тромбов), остеомиелитом лицевых костей (гнойное расплавление кости) и т. д.

Прежде чем назначить АБТ при ОРС, необходимо ориентироваться на то:

  • Сколько дней сохраняются симптомы. Они должны присутствовать не менее 10 дней;
  • Наступило ли ухудшение после первоначального облегчения;
  • Каково течение заболевания – тяжелое: высокая температура, гнойные выделения из носа в больших количествах, периоорбитальный отек (отек вокруг глазного яблока), яркий болевой синдром:
  • Повышение СОЭ и С-реактивного белка.

Если появляется подозрение на бактериальный процесс, следует обратиться к оториноларингологу (ЛОР) для проведения риноскопии. Рентгенологическое исследование должно проводиться только в сложных случаях или серьезных подозрениях на развитие осложнений.

В связи с этим главными задачами врачей становятся своевременное выявление бактериальных осложнений и корректное назначение антибактериальной терапии. АБТ при внебольничной пневмонии Возбудителями ВП в первую очередь являются бактерии. Но при этом очень важное внимание в процессе диагностики отводится возрасту и причинам, по которым развилась болезнь.

Например, дети до полугода всегда и при любых обстоятельствах госпитализируются. Для возраста с 6 месяцев до 5 лет характерна пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae. Именно этот возбудитель в 70-90% случаев является провокатором внебольничной пневмонии. Но есть еще несколько тоже не редко встречающихся патогенных агентов, это гемофильная палочка, микоплазма и хламидия.

Нельзя забывать и о вирусных пневмониях, а также о вирусно-бактериальных. Все эти факты говорят о том, что при выявлении у ребенка ВП требуется обязательное антибактериальное лечение. Диагноз «пневмония» (воспаление легких) выставляется только после подтверждения его на рентгенологическом снимке.

Важно

Хотя никто не исключает и диагностические критерии, а это: температура, кашель и тахипноэ (частое дыхание). Такие диагностические методы необходимы для того, чтобы исключить другие детские инфекционные заболевания, например, бронхит, который не требует антибактериальной терапии.

Для того, чтобы корректно выбрать антибиотик (АБ) следует:

  1. Определить, есть ли у пациента аллергия на этот препарат;
  2. Рассчитать концентрацию АБ, подходящую данному пациенту;
  3. Определить чувствительность самого возбудителя к данному АБ.

Но при этом необходимо учитывать тот факт, что на сегодняшний день выбор АБ происходит опытным путём, то есть без высевания и определения возбудителя. В связи с такими обстоятельствами просто необходимо знать, какие бактерии и вирусы становятся провокаторами заболевания в пределах отдельно взятого заболевания, и определить их устойчивость тому или иному АБ.

Какие АБ лучше принимать при остром тонзиллофарингите у детей?

Практические всегда, когда речь заходит об остром тонзиллофарингите, лечебные мероприятия направляются против бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА).

Так как БГСА не устойчив к пенициллинам (амоксициллин, феноксиметилпенициллин) и цефалоспоринам (цефотоксим, цефтриаксон), то именно антибактериальные препараты этих групп и становятся главными участниками лечебного процесса при остром тонзиллофарингите.

К другим антибактериальным группам данный возбудитель чаще всего резистентен. При возникновении аллергической реакции на пенициллины и цефалоспорины, могут быть назначены линкозамиды (линкомицин). Также в лечебный процесс могут быть включены макролиды, но не все.

По данным исследований существует отдельный ряд АБ этой группы, который в состоянии повлиять на БГСА. К ним относятся: мидекамицин, джозамицин, спирамицин.
Сложным выбор АБ делает еще и клиническая схожесть стрептококкового ОТФ с инфекционным мононуклеозом.

Например, если при стрептококковом ОТФ аминопенициллиновая группа (амоксициллин, ампициллина) окажет положительный эффект, то при мононуклеозе прием этих АБ может привести к развитию пятнисто-папулезной сыпи.
В итоге стоит отметить, что лучшим вариантом выбора при стрептококковом ОТФ является цефалоспориновый ряд АБ.

Прием каких АБ приемлем при риносинусите?

В этом случае наиболее активными возбудителями являются: Streptococcus pneumoniaе, а также Haemophilus influenzae. Этот факт говорит о том, что при лечении риносинусита практически всегда, ведущим антибиотиком будет являться амоксициллин. Хотя целесообразным может быть прием цефалоспоринов или макролидов. Но все это индивидуально.

И назначение АБ должен контролировать квалифицированный специалист, опираясь на клинические, лабораторные исследования, а также на аллергоанамнез. Вся сложность выбора АБ при таком детском инфекционном заболевании как ОРС состоит в довольно высокой аллергенности пенициллинов.

В этой ситуации наиболее верным решением будет назначение цефалоспоринов III поколения.

Что же принимать при внебольничной пневмонии?

Про ВП мы уже говорили выше, и, опираясь на представленные данные, мы можем сказать, что в первую очередь при выборе АБ следует определить этиологическую базу заболевания.

Кроме этого немаловажным критерием выбора является возраст ребенка, тяжесть заболевания, имеющиеся осложнения, предшествующие заболевания и так далее.

По результатам тестов и практической деятельности стало очевидно, что амоксициллин – это наиболее эффективный и подходящий АБ при лечении ВП у детей с трех месяцев до пяти лет.

Также не надо забывать и о цефалоспоринах и макролидах (кларитромицин и азитромицин), которые применяются при индивидуальной непереносимости и неэффективности пенициллинового ряда. Но, как и было сказано ранее, назначение АБ сегодня происходит эмпирическим путем, что не приемлемо, так как этиологическая база ВП весьма разнообразна.

Как определить режим приема АБ?

Назначая АБ, врач не должен забывать и о режиме его приема. С пациентом должно оговариваться: разовая и суточная доза АБ, система приема, число приемов в сутки и длительность приема.

Система приема АБ при остром тонзиллофарингите

Когда речь идет о лечении ОТФ, одновременно говорится и имеется в виду и излечение пациента и полное уничтожение стрептококка, который может вызвать осложнение при не полной его эрадикации (уничтожении).

Так, была выстроена схема лечения, которая включает десятидневный курс АБТ. Но это не касается бензатинпенициллина, который вводится однократно и действует на протяжении нескольких недель, и азитромицина, который назначается на пять дней. Если же назначенный десятидневный курс полностью не проводится, терапия оказывается не эффективной.

Правила АБТ острого риносинусита

Врачи рекомендуют при ОРС принимать антибиотики не менее 7 дней и не более 14. Но при приеме азитромицина эти сроки сокращаются до 3-5 дней. Но по последним исследованиям было определено, что прием АБ вместе с назальными кортикостероидами делает лечение еще более эффективным.

Правила АБТ при ВП

Одной из ведущих и важных задач АБТ при ВП является определение длительности этого лечения. В общем, рекомендованный курс должен составлять от недели до двух недель. Но по последним рекомендациям его можно сокращать.

Это связано с недавно проведенными исследованиями, которые показали, что у детей от двух месяцев до 5 лет как трехдневный, так и 10-тидневный курс АБТ одинаково действенны.

Совет

Но они подвергаются множеству опровержений, в связи с тем, что у исследуемых пациентов не определялись возбудители и тесты не имели под собой этиологической основы.

Читайте также:  Кому положен больничный лист по уходу за ребенком и срок освобождения от работы

А если учесть, что возбудителем являлся вирус, то трехдневное выздоровление не может являться показателем терапевтической антибактериальной эффективности, так как вирус в состоянии самостоятельно пройти за те же три дня. Так что оптимальным будет АБ курс, который займет не менее пяти дней.

Видеоурок по ОРВИ

Заключение

В итоге надо подчеркнуть, что антибактериальная терапия при детских инфекционных заболеваниях должна включать в себя как первоначальную, определяющую возбудителя, базу, так и выбор правильного АБ и определение его корректного приема. Положительный результат от такого лечения может быть получен только после досконального изучения проблемы и при и индивидуальном подходе. Самостоятельное лечение и прием АБ может закончиться проблемами со здоровьем.

Источник: https://pediatriya.info/mesto-antibiotikov-v-lechenii-detskih-infektsionnyih/

Тактика антибактериальной терапии при респираторных инфекциях у детей

Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.: – Я передаю слово Андрею Леонидовичу Заплатникову, он нам расскажет о тактике антибактериальной терапии при респираторных инфекциях у детей.

Профессор Заплатников А.Л.: – Добрый день, уважаемые коллеги. Мое очень короткое выступление будет посвящено только вопросам рационального выбора стартовых антибиотиков при наиболее частых бактериальных инфекциях, которые, увы, продолжая тему переходного периода, если в былые времена в основном регистрировались только в осенне-зимний период, в холодное время, то последние несколько лет мы можем сказать, что у нас нет какой-то чувствительности, у нас отделение переполнено и в летний период, к сожалению. Осложненные формы респираторных вирусных инфекций либо в виде бактериальных осложнений лор-органов, либо тяжелые бронхиты, пневмонии, увы. Вот в этом году летом мы видели не меньше тяжелых форм пневмонии, чем в прошедший осенне-зимний период.

Начнем все-таки с верхних дыхательных путей, и напомним нашим коллегам, что со студенческой скамьи такой термин, как ангина, всегда ассоциировался у нас с бактериальными поражениями лимфоидного кольца Пирогова. На самом деле, бактериальные возбудители занимают от 30 до 40% повреждающих именно этот анатомический локус. Примерно половина всех заболеваний вызвана вирусами либо микст-инфекцией. Учитывая это, мы понимаем, что в ряде случаев наше назначение антибиотиков неоправданно. Это могут быть как хорошо известные ангины при Эпштейн-Барр вирусной инфекции, при цитомегаловирусной инфекции. Это могут быть другие поражения вирусов. А вот среди бактериальных возбудителей наиболее часты, и на сегодняшний день мы можем четко сказать, что есть экспресс-тесты, позволяющие выявить именно этот возбудитель – пиогенный стрептококк, бета-гемолитический стрептококк группы A, тот самый, который еще лет 25-30 назад вызывал подъемы заболеваемости по стрептококковым нефритам, ревматическую лихорадку. Сейчас редко мы встречаемся с этой патологией, во многом, кстати, потому, что широко и не всегда оправданно назначаются антибиотики. То есть опять-таки переходный период – палка о двух концах, но тем не менее.

Подавляющее большинство бактериальных поражений лимфоидной ткани глотки связано с пиогенным стрептококком. Пиогенный стрептококк – один из немногих возбудителей, который по-прежнему… для коллег я специально этот слайд демонстрирую. С левой стороны экрана вы видите природный пенициллин. Нет на сегодняшний день штаммов, которые были бы нечувствительны к пенициллину. Поэтому если мы могли бы в нашу повседневную практику внедрить экспресс-тесты по выявлению стрептококка пиогенного… Почему я говорю: «могли бы внедрить»? Да потому что все разработано, все есть. Необходима только голова, которая понимает, куда потратить деньги. Не нужны миллиарды. Но в сумочке у каждого участкового педиатра полоска стрепто-теста. Капелька этого стрепто-теста – и через 20 минут мы можем сказать: эта ангина вызвана стрептококком пиогенным, а значит, можно назначить обычный пенициллин, тем самым сохранив спектр, огромный арсенал других антибиотиков для более серьезных патологических состояний.

С другой стороны, увы, опять-таки это не требует многих средств. Феноксиметилпенициллин, который на сегодняшний день имеется в аптечной сети, требует как минимум четырехкратного применения на протяжении десяти дней с обязательным учетом приема пищи: полтора-два часа до либо через час-полтора после приема пищи. Увы, но наш социум, современные родители не понимают, что рекомендации доктора необходимо выполнять неукоснительно. И поэтому попытки уйти на двух-трехкратный прием, независимо от приема пищи, приводит к тому, что эффективность, казалось бы, действенного препарата, сводит на нет все наши усилия.

В то же время следует обратить внимание на увеличение числа резистентных штаммов к макролидам. Это тревожный… скандинавские страны столкнулись с этим 15-20 лет назад, мы только совсем недавно получили относительно безопасные по переносимости макролиды и широко их используем в нашей практике. Это приводит к тому, что увеличивается число резистентных к макролидам как пневмококков, так и того возбудителя, о котором сейчас идет речь – пиогенного стрептококка. По-прежнему сохраняют очень высокую чувствительность штаммы пиогенного стрептококка к аминопенициллинам, и об этом мы должны с вами отдельно поговорить.

Итак, если мы уверены, что наши рекомендации родителями будут выполняться четко на протяжении всех десяти дней – да, мы могли бы при первом эпизоде бактериальной ангины, вызванной пиогенным стрептококком, назначать феноксиметилпенициллин. Если у ребенка имеет место непереносимость бета-лактамов, особенно если речь идет о непереносимости пенициллинов, уж коль мы сейчас об этом с вами говорим, то, конечно, препаратами выбора могли бы быть макролиды. Среди макролидов, как и среди других антибиотиков, на сегодняшний день имеется особая группа препаратов, так называемых солютабных, растворимых форм, которые намного лучше переносятся. Среди этих макролидных препаратов редко используемый, кстати, во многом благодаря этому, и хорошо действующий – флора пока еще к нему не резистентна – такой препарат как вильпрафен солютаб.

Если мы не уверены в том, что родители будут четко давать четырехкратно феноксиметилпенициллин, препаратами выбора должны быть аминопенициллины. Но здесь очень серьезный подводный камень, который мы должны всегда обойти. Мы должны быть уверены, что эта ангина вызвана бактериальными возбудителями. Не просто пиогенным стрептококком, а вообще, что это не вирусная ангина. Поскольку если это ангина вызвана Эпштейн-Барр вирусом, то уже на протяжении первых 24-48 часов мы получим экзантемы. Кстати, это лакмусовая бумажка. Значит, мы, назначая именно пенициллин и получая у ребенка макулопапулезные высыпания, можем предположить, что речь идет об Эпштейн-Барр вирусной инфекции, ангине, вызванной этим возбудителем.

Если мы с вами сравним эффективность применения феноксиметилпенициллина, обратите внимание, на этом слайде: частота эффективного в микробиологическом отношении применения препарата, если это пенициллин, и красный – частота эффективности аминопенициллинов, то окажется, что 30% даже при строгом соблюдении режима дозирования, длительности курса применения, при применении феноксиметилпенициллина, в 30% нам не удается добиться эрадикации возбудителя. С чем это связано? Высказывается предположение, что это обусловлено тем, что сопутствующая бактериальная флора обладает бета-лактомазопродуцирующей активностью и тем самым уничтожает феноксиметилпениллицин, во многом определяя эффективность амоксициллина, особенно амоксициллина защищенного, а это в конце концов приведет к тому, что неэффективная терапия первого эпизода может (посмотрите, почти в пять раз и выше) стать причиной рецидива ангин у ребенка, у которого первый эпизод был вызван пиогенным стрептококком, если он лечился и неадекватно лечился феноксиметилпенициллином. Вывод? Рецидивирующие формы хронических тонзиллитов, эпизоды рецидива, обострения – это показания для стартовой терапии защищенными аминопенициллинами. Среди этих антибиотиков опять-таки на сегодняшний день существуют солютабные, растворимые формы, которые характеризуются более высоким профилем переносимости и безопасности.

Обратите внимание

Другие заболевания, бактериальные заболевания верхних дыхательных путей – средний отит, синусит. Вначале коснемся острых синуситов и острых отитов, а затем также конспективно обсудим необходимость оценки этиологических факторов в рецидивировании этих заболеваний. Ведущими возбудителями является пневмококк, гемофильная палочка. Учитывая это, выбор стартового антибиотика существенно меняется, поскольку, обратите внимание, более 11% выделенных штаммов пневмококка резистентны к незащищенным, к природным пенициллинам. То же самое можно говорить и о цефалоспоринах третьего поколения для перорального приема, таких как цефтибутен. Это очень важный момент, поскольку в инструкциях по применению перечисляется просто спектр возможных агентов, на которые тот либо иной химиопрепарат может оказать свой бактерицидный либо бактериостатический эффект. А вот в официальной инструкции, которая для специалистов, там даются еще и минимально ингибирующие концентрации. И вот тогда нам станет понятно, что для того, чтобы достичь эффекта клинического и бактериологического, необходимо существенно повышать концентрацию. Поэтому такие цефалоспорины третьего поколения, как цефтибутен, использоваться для лечения пневмококковых инфекций не должны. Альтернативой ему является цефиксим. Он здесь представлен почти в половине случаев. Он более эффективен, чем цефтибутен. А вот стандартами остаются амоксициллины, причем как защищенные, так и незащищенные, и цефалоспорины для парентерального введения. Но это значит тяжелые формы заболевания. Первый эпизод, нетяжело протекающий, может быть купирован с использованием пероральных форм в виде амоксициллина. И если вдруг у ребенка действительно имеет место непереносимость пенициллинов, бета-лактамов – макролиды. Но, увы, макролиды, вы помните, до 8% на сегодняшний день, по данным профессора Козлова, пневмококки резистентны к макролидам на территории Российской Федерации. В разных регионах по-разному. В ряде регионов регистрируется до 12% резистентности азитромицина, но в целом это 6-8%. Поэтому если еще мы можем надеяться, что макролид окажет какое-то влияние на пневмококк, то на гемофильную палочку, увы, большинство макролидов эффекта не оказывает. В этом отношении опять-таки может быть на сегодняшний день более для нас выгоден вариант редко применяемых: такие как 16-членные макролиды – медикамецин, тот же вильпрафен. А если речь идет о стоматите, то при его переходе в рецидивирующую форму необходимо использовать тогда уже защищенные аминопенициллины – это амоксициллин с клавулановой кислотой, в том числе солютабная форма, либо цефалоспорины пероральные. Для примера мы можем с вами вспомнить такой препарат, как только что я показывал слайды, более высокоэффективный по подавлению пневмококков – это цефиксим, торговое название его хорошо известно как супракс. Если речь идет о рецидивирующих формах, то тогда препаратами выбора при синуситах, при отитах должны быть в качестве стартовой терапии защищенные аминопенициллины либо цефалоспорины. И, в зависимости от тяжести, либо пероральные формы, либо парентеральные формы.

Читайте также:  Укропная водичка для новорождённых: приготовление и использование

Внебольничная пневмония. У детей первых 5-6 лет жизни, после второго полугодия, ведущим возбудителем является два основных среди типичной микрофлоры – это пневмококки и гемофильная палочка, а среди атипичной респираторной флоры – это микоплазма пневмония и хламидия пневмония. Учитывая это, стартовая терапия выглядит следующим образом. Нетяжелые формы должны купироваться аминопенициллинами либо макролидами, в зависимости от клинической характеристики, эпидемиологических особенностей. На практике мы, конечно, должны анализировать и как давно ребенок контактировал с больным, и какой у него анамнез, как развивается заболевание: остро, с дебюта токсического, либо постепенно, исподволь появляющийся сухой кашель, который нередко мы должны дифференцировать, учитывая длительность этого кашля, иногда приступообразность с коклюшем, особенно у непривитых детей, с паракоклюшной инфекцией. Вот тогда только могут использоваться макролиды, поскольку это может быть хламидийная инфекция.

Если мы говорим об этиологической структуре пневмонии у детей, которые до дебюта этого заболевания переносили какие-то инфекционные болезни и получали незащищенные аминопенициллины, особенно если курс терапии феноксиметилпенициллином, аминопенициллинами был нарушен, либо режим дозирования не соответствовал рекомендуемому, то тогда очень высока вероятность этиологической структуры этого заболевания у части бета-лактомазопродуцирующих штаммов, а, значит, изначально мы должны назначать защищенные препараты. У детей, которые не переносят пенициллины, альтернативными препаратами могут быть цефалоспорины: это цефалоспорины второго либо третьего поколения для перорального приема, если это не тяжелые формы. Это тот же цефиксим, супракс, о котором уже сегодня шла речь.

У школьников и у подростков этиологическая структура атипичных возбудителей существенно меняется. И обратите внимание, здесь на первый план выходят уже такие возбудители, как микоплазма пневмония. В ряде случаях, примерно раз в 5-7 лет, подъем заболеваемости микоплазменной инфекцией настолько высок, что он конкурирует за пальму первенства с пневмококком, с типичным пневмотропным возбудителем. И тогда становится понятно, что стартовая терапия у детей старшеклассников, у подростков, у юношей и у девушек либо в виде назначения аминопеницилинов, либо макролидов, поскольку бета-лактамы, стандартные бета-лактамы на микоплазму, на хламидии не действуют. И тогда приходится в качестве препарата выбора назначать макролиды.

У детей старше восьми лет может быть назначен единственный из всей группы тетрациклинов – доксициклин. Но опять-таки на сегодня мы можем сказать, что чувствительность флоры очень высокая к этому препарату. Это связано только с тем, что последние 25-30 лет такие препараты, как я начинал работать, еще помню, олететрины, тетрациклины на сегодняшний день практически не используются, и, следовательно, к ним очень высокая чувствительность. Но лучше их держать все-таки в качестве препаратов резерва, особенно у детей первых классов, поскольку их неблагоприятное влияние на организм все-таки имеет место.

Следует помнить о правильности режима дозирования. Если мы используем препараты стандартные защищенного аминопенициллина в соотношении амоксициллина с клавулановой кислотой четыре к одному, то необходим трехкратный режим дозирования при дозе не меньше 30-40, лучше все-таки использовать дозу 40 миллиграмм на килограмм в сутки. Если используются препараты более потенцированного по концентрации аминопенициллина в содержании семь к одному, то тогда можно использовать двукратный режим дозирования, но доза суточная не должна опускаться менее 45 миллиграмм на килограмм в сутки, если речь идет не о тяжелых, не осложненных формах заболевания, и – особо это следует подчеркнуть – в тех регионах, где не регистрируются в высоких процентах полирезистентные штаммы. Ну все-таки надо честно признаться, что на сегодняшний день работы по мониторингу пневмококковой инфекции, проводимые Смоленским институтом под руководством профессора Козлова, дают возможность говорить о том, что такие штаммы хотя и появляются на территории России, но пока не занимают доминирующего положения. Поэтому в основном это формы четыре к одному, семь к одному. Формы четырнадцать к одному практически у нас не используются.

Подводя итог, мы можем сказать, что на сегодняшний день можно использовать только несколько групп препаратов, ограничить — это природный пенициллин при доказанной стрептококковой, пиогенной стрептококковой ангине; это амоксициллины при первом приеме; это амоксициллины потенцированные либо цефалоспорины третьего поколения; и при доказанных либо при убедительных клинико-эпидемиологических данных атипичной этиологии респираторной инфекции – макролиды, либо у детей старше восьми лет – тетрациклины. Особо следует подчеркнуть, что появились солютабные формы, которые позволяют растворяться именно в том анатомическом локусе, где происходит всасывание, а, значит, это дает возможность уменьшить нагрузку по дозе и частоту побочных эффектов. Для сравнения, обратите внимание, солютабные формы примерно в среднем в три раза меньше приводят к развитию диспептических побочных эффектов по сравнению со стандартными защищенными аминопенициллинами. И это обусловлено тем, что клавулановая кислота значительно лучше всасывается в солютабных формах, а, значит, не будут развиваться прокинетические эффекты, которые приводят к диспептическим процессам.

Источник: https://internist.ru/publications/detail/6506/

В каких случаях при орви назначают антибиотики

Острые респираторные вирусные инфекции ежегодно поражают миллионы людей по всему миру. Современные исследования показали, что наибольшее число пациентов приходят на прием к врачу с симптомами кашля, насморка, боли в горле и повышения температуры.

Правильно назначенное лечение может быстро облегчить общее состояние больного. Поэтому остро возник вопрос, какие группы препаратов необходимо использовать в данной ситуации, и какое место занимают антибиотики при ОРВИ.

Антибиотики и их механизм действия

Антибактериальные препараты активно начали появляться в середине прошлого столетия и стали настоящей панацеей при многих инфекционных патологиях. Они помогли решительно снизить частоту смертности, снизить риск опасных осложнений и возникновения жизнеугрожающих состояний при хирургических операциях.

Механизм действия антибиотиков связан с их способностью блокировать синтез белка, или нарушать структурную целостность мембран микроорганизмов. Это приводит к дальнейшей невозможности размножения патогенной флоры. Также наблюдается повышение чувствительности микрофлоры к иммунологическим реакциям и лизис клеток.

Очень важная характеристика любого антибактериального препарата — спектр его действия, то есть список микрофлоры, против которого он проявляет эффективное действие.

Важно

Антибиотики при ОРВИ у взрослых обычно используются при инфекциях, вызванных бактериальными возбудителями. Иногда отдельные их медикаменты назначают при грибковой патологии.

Но на вирусы антибактериальные препараты не действуют. Это означает, что при обычной острой респираторной вирусной инфекции применения антибиотиков не принесет никакой пользы. Наоборот, очень часто могут возникать нежелательные побочные эффекты от препаратов, а общее состояние больного часто ухудшается.

Современная роль антибактериальных препаратов при ОРВИ

В современных рекомендациях при острых респираторных вирусных инфекциях без осложнений назначать антибиотики категорически запрещается. Но, существует ряд ситуаций, в который их использование просто необходимо. В первую очередь речь идет о присоединении бактериальной инфекции.

Это происходит из-за того, что часто при вирусной патологии происходит увеличение нагрузки на иммунную систему, которая может находиться в разном состоянии.

У одних людей, у которых нет сопутствующих хронических заболеваний (сахарного диабета, ишемической болезни, иммунодефицитных состояний), организм способен не только самостоятельно подавить патогенные возбудители, но и сохранить стойкость к проникновению новых вирусов или бактерий.

Риск возникновения осложнений при ОРВИ у таких пациентов минимален, и потребность назначения антибиотиков практически никогда не возникает.

Вторая категория пациентов — более восприимчива к развитию новой инфекционной патологии при ОРВИ. В первую очередь к ним относят детей, у которых еще полностью не сформирована иммунная система. Кроме того, наличие хронических патологий (особенно в пожилом возрасте), ВИЧ-инфекции, период беременности также влияют на функциональную резистентность организма.

Стоит отметить, что далеко необязательно бактериальная инфекция должна проникать в организм из внешней среды. В слизистой оболочке дыхательных путей любого человека можно найти большое число микроорганизмов, которые не приводят к развитию какой-либо патологии.

Эта, условно патогенная микрофлора, способна активно размножатся и ставать причиной болезни в ситуации, когда падает стойкость защитных механизмов организма.

Показания к применению антибиотиков при ОРВИ

Назначать антибактериальные препараты при острой респираторной вирусной инфекции может только лечащий врач. Наиболее часто он ориентируется на клиническую картину заболевания. Обычно, в пользу присоединения бактериальной патологии свидетельствуют следующие клинические признаки:

  • повышение температуры тела после ее нормализации в предыдущие дни;
  • усиление кашля, увеличение количества мокроты и изменение характера (цвета, консистенции);
  • появление боли в грудной клетке (обычно — односторонней);
  • увеличение симптоматики интоксикации (головной боли, слабости, быстрой утомляемости);
  • появление боли в горле с тяжестью при глотании;
  • охриплость в голосе;
  • появление одышки при физической нагрузке или в состоянии спокойствия (при отсутствии данных симптомов перед началом болезни).

Помогает врачу в вопросе диагностики патологии также проведение общего анализа крови. В нем появляются характерные признаки бактериальной инфекции — повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, смещение лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Для подтверждения пневмонии проводят также рентгенографию органов грудной полости.

Наибольшую диагностическую ценность имеет бактериологическое исследование. Для его проведения проводят забор слизи с задней стенки носоглотки, мокроты, плевральной жидкости или крови. Данный тест позволят точно идентифицировать возбудителя, который вызвал патологию.

Дополнительно исследуют чувствительность бактериальной флоры к различным антибиотикам, что позволяет лечащему врачу наиболее точно подобрать необходимую терапию для пациента. Среди недостатков данного метода — длительность проведения.

Совет

Результат врач получает только на 2-3 день после сдачи анализа, тогда как выбирать метод лечения и препараты необходимо немедленно.

Большое значение бактериологическое исследование имеет в сложных диагностических ситуациях, при тяжелом состоянии пациента и неэффективности предыдущей терапии.

Правила проведения антибактериальной терапии при ОРВИ

Антибактериальная терапия требует соблюдения от пациента несколько простых правил. Во-первых, нельзя заниматься самолечением антибактериальными препаратами.

Назначать и отменять антибиотики при гриппе и ОРВИ имеет право только квалифицированный врач после оценки симптомов болезни и проведения всех необходимых исследований.

Самолечение часто приводит к возникновению нежелательных действий препарата и осложнений.

Пациент также должен соблюдать режим применения медикамента, который ему рекомендовал врач. Обычно принимать препарат нужно в одно и то же время суток в необходимой дозировке. Нельзя уменьшать или увеличивать количество медикамента без указаний врача. При пропуске приема антибиотика, необходимо его принять как можно быстрее, а потом продолжить курс лечения в обычном режиме.

Если антибиотики назначены при ОРВИ в форме таблеток или капсул, то запивать их стоит только обычной водой. Использовать с этой целью молочные продукты, газированные напитки, кофе или крепкий ча1 не советуется, поскольку они могут изменять химические и фармацевтические свойства препаратов.

Во время приема некоторых антибиотиков (фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды) возможно развитие осложнений со стороны отдельных систем организма. Поэтому при их назначении необходимо проводить ряд лабораторных и инструментальных исследований с целью контроля состояния функциональных показателей пациента.

При развитии любых симптомов, которые можно трактовать как побочные эффекты, больному или его родственникам советуется немедленно обратиться к врачу. Он сможет адекватно оценить состояние пациента и дать необходимые рекомендации.

Какие антибиотики используются при ОРВИ

Для лечения бактериальных осложнений ОРВИ используют не все группы антибактериальных препаратов. Этот выбор обусловлен особенности микрофлоры, которая наиболее часто стает причиной развития воспалительного процесса.

Научные исследования показали, что при бактериологических исследованиях высеиваются стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, легионеллы, клебсиеллы и моракселлы.

Читайте также:  Болячки в носу у ребенка не проходят месяц: что делать?

Второй компонент, который влияет на выбор препарата — резистентность патогенных микроорганизмов к конкретным антибиотикам. Наиболее часто используют в клинической практике следующие группы медикаментов из списка:

  • пенициллины (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота);
  • цефалоспорины (цефтриаксон, цефоперазон, цефотаксим);
  • макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин);
  • фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин, ломефлоксацин).

Каждая группа антибиотиков имеет свой ряд показаний.

Оценка эффективности использования медикамента проводится через 3 дня после начала терапии по клиническим и лабораторным признакам.

Характеристика отдельных групп антибиотиков

Пенициллины

Являются наиболее древней группой антибактериальных препаратов. Активно используется в клинической практике с 40-х годов прошлого столетия. Пенициллины владеют бактерицидным эффектом против большого количества возбудителей.

Но отмечается развитие стойкости микрофлоры к этим препаратам. При ОРВИ пенициллины назначаются преимущественно при возникновении бактериального фарингита, ларингита, бронхита, тонзиллита или внебольничной пневмонии без осложнений.

Обратите внимание

Среди положительных сторон медикаментов — низкая токсичность, что позволяет использовать данный тип антибиотиков пациентам любого возраста. Однако довольно часто при их использовании возникают различные аллергические реакции (крапивница, аллергические реакции, отек Квинке).

Наиболее часто назначают с этой группы препаратов — пенициллин, ампициллин, амоксициллин (а также его комбинация с клавулановой кислотой). Выпускают их в форме порошка для приготовления внутримышечных или внутривенных инъекций, а также таблеток и капсул для перорального приема.

Цефалоспорины

Цефалоспорины входят, как и пенициллины, в группу бета-лактамных антибиотиков. Их механизм действия обусловлен способностью нарушать целостность клеточных мембран патогенных микроорганизмов и приводить к их лизису. К цефалоспоринам отмечается меньшая частота резистентности.

Их активно назначают при бактериальных синуситах, отитах, внебольничной пневмонии, ангинах и ларингитах. Преимущественно цефалоспорины используют в стационарных условиях, поскольку за исключением нескольких медикаментов, их выпускают только в форме порошка для приготовления инъекций.

Назначают антибиотики курсом не менее 5 суток. С осторожностью необходимо применять их при наличии функциональной недостаточности выделительной системы.

Для цефалоспоринов также характерна высокая частота аллергических реакций, поэтому перед первым их назначением необходимо проводит тест на гиперчувствительность к данным препаратам.

Наиболее часто используются цефтриаксон, цефоперазон, цефотаксим, цефепим, цефазолин.

Макролиды

Макролиды — группа антибиотиков, которую наиболее часто используют при бактериальных осложнениях вирусных инфекций в амбулаторных условиях. Данные медикаменты блокируют синтез белка микроорганизмами, что делает невозможным их дальнейшее размножение. Этот механизм называется бактериостатическим. Для макролидов характерно накопление антибиотика в тканях и в месте патогенного процесса.

Назначать их можно с раннего детского возраста, что обусловлено низкой токсичностью медикаментов. Среди показаний для применения макролидов — бронхиты, трахеиты, ларингиты, фарингиты, отиты, синуситы, внебольничные пневмонии без осложнений. Курс приема макролидов составляет от 3 до 7 дней, зависимо от препарата.

Наиболее известные представители макролидов — азитромицин, кларитромицин, спирамицин, джозамицин. Их выпускают в форме таблеток, капсул или сиропа для детей.

Фторхинолоны

Фторхинолоны обычно относят к препаратам резерва при бактериальных осложнениях ОРВИ. Они обладают мощным бактерицидным действием против аэробной и анаэробной флоры. Однако, фторхинолоны в тоже время являются довольно токсичными медикаментами, из-за чего их можно назначать детям до 12 лет и беременным только по жизненным показанием.

Фторхинолоны, а особенно их последние поколения, являются препаратами выбора при тяжелых вне- и внутрибольничных, асприрационных пневмониях. Кроме того они очень эффективны при наличии сопутствующих нарушениях иммунной системы и при тяжелом состоянии больного. Наиболее часто из фторхинолонов назначают:

  • гатифлоксацин;
  • ципрофлоксацин;
  • спарфлоксацин;
  • моксифлоксацин;
  • офлоксацин;
  • ломефлоксацин.

С осторожностью используют данные антибиотики при хронических патологиях гепатобиллиарной и выделительной систем пациента. Во время курса терапии также нужно регулярно контролировать показатели креатинина, мочевины, билирубина, АсАТ, АлАТ и тимоловой пробы.

В видео рассказано о том, как быстро вылечить простуду, грипп или ОРВИ. Мнение опытного врача.

Источник: https://med-antibiotiks.com/lechim/v-kakix-sluchayax-pri-orvi-naznachayut-antibiotiki/

Тема 15. Лечение и профилактика острых респираторно — вирусных инфекций у детей

Лечение
и профилактика острых бронхитов и
пневмоний у детей. Лечение и профилактика
острого отита, тонзиллита и ангины у
детей.

Самостоятельная
работа
. Работа студентов на участке
(активные и первичные вызовы на дом,
работа на приеме участкового врача и
специалистов узкого профиля — по
индивидуальному графику).

Цель
занятия
:

Изучить тактику
ведения больных с острыми вирусными
инфекциями дыхательных путей (грипп,
парагрипп, аденовирусная инфекция,
риновирусная инфекция т т.п.) в условиях
первичного звена здравоохранения.

Студент
должен:

знать:

  • Общую характеристику болезни, ее место в общей структуре инфекционных заболеваний.
  • Этиологию, свойства возбудителя, имеющие эпидемиологическое значение.
  • Механизм развития и проявления эпидемического процесса.
  • Классификацию, клинические симптомы, особенности клинических проявлений в возрастном аспекте.
  • Исходы, последствия болезни, возможные осложнения.
  • Основные и вспомогательные методы лабораторного исследования, их диагностическую ценность.
  • Лечение больных с данными инфекциями.
  • Организацию и основные противоэпидемические мероприятия в очаге в детских коллективах.

понимать:

  • Основы ранней диагностики ОРВИ: клинико-эпидемиологической и лабораторной.
  • Организацию стационара на дому.
  • Показания к госпитализации.
  • Правила забора материала для лабораторного исследования в условиях поликлиники.
  • Методы обследования в условиях поликлиники.
  • Проведение противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
  • Профилактика и лечение ОРВИ в домашних условиях.
  • Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
  • Правила выписки и допуска в детские учреждения после перенесенных инфекций.
  • Сроки диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими ОРВИ.
  • Профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, проводимые в период реконвалесценции.

уметь:

  • Собрать анамнез инфекционного больного и эпидемиологический анамнез.
  • Обосновать диагноз на основании клинических и эпидемиологических данных.
  • Назначить лечение больному на дому.
  • Оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе.
  • Выписать рецепты.
  • Назначить лечебное питание.
  • Наметить план профилактических мероприятий в очаге.
  • Провести текущую и заключительную дезинфекцию в очаге.
  • Организовать стационар на дому.
  • Оформить направление для стационарного лечения, в бактериологическую лабораторию.

МАТЕРИАЛ
ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

Вопросы
для самоподготовки:

  • В каких показателях проводится расчет инфекционной заболеваемости?
  • Характеристика типов и вариантов часто и длительно болеющих детей.
  • Расчёт показателей заболеваемости, диспансеризации.
  • Тактика ведения ЧДБ в условиях поликлиники.
  • В каких показателях проводится расчет младенческой смертности и в том числе от инфекционных болезней?
  • Дифференциальная диагностика и принципы лечения ОРВИ на участке. Показания к госпитализации.
  • Показания к госпитализации инфекционных больных и способы их транспортировки.
  • Основная медицинская документация в поликлинике.
  • Обязанности участкового врача и медсестры по предупреждению распространения инфекционных заболеваний.
  • Противоэпидемические мероприятия в очагах капельных инфекций.

Источник: https://StudFiles.net/preview/4103802/page:47/

Алгоритм выбора антибактериальных препаратов при респираторных заболеваниях у детей

Антибиотикотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий при заболеваниях органов дыхания. Однако выбор антибиотика и пути его введения при различных бронхолегочных заболеваниях у детей представляют для врачей сложную задачу, несмотря на значительный арсенал антибиотиков, которыми располагает медицина.

Однако большое число средств создало серьезную проблему выбора оптимального режима лечения, тем более, что есть много различных препаратов, и еще больше – комбинаций препаратов, вполне эффективных при той или иной инфекции.

Ситуация усугубляется и тем, что опасения в отношении возможной устойчивости микрофлоры существенно осложняют выбор врача, толкают его на использование все новых и новых средств.

Важно

Подсчитано, что в целом 60-80% антибактериальных препаратов назначается без должных оснований, например, больным с вирусными инфекциями или вообще с неинфекционными болезнями.

Исследованиями российских педиатров показано, что из числа больных детей с не осложненными респираторно-вирусными инфекциями в амбулаторных условиях противомикробные средства получают 65-80%, а в стационарах – более 90%.

Назначив антибиотик без должных оснований, врач лишает себя возможности оценить эффективность препарата.

Расширение практики подобных назначений приводит, в конце концов, к тому, что врачи начинают сомневаться в эффективности антибиотиков вообще, винить в неуспехе лечения «возросшую устойчивость» микроорганизмов, переключаются на использование резервных препаратов.

Поэтому важнейшим шагом при назначении антибиотиков является, прежде всего, решение вопроса о том, показаны ли они данному больному. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов при ОРВИ не предупреждает развитие бактериальных осложнений.

Она оправдана лишь в тех случаях, когда ОРВИ развивается у детей с клиническими проявлениями иммунодефицита либо с неблагоприятным преморбидным фоном. Основными показаниями для системного назначения антибиотиков при ОРЗ являются бактериальные осложнения вирусной инфекеции (синусит, средний отит, пневмония), а также первичные бактериальные фарингит и ангина.

В идеале выбор препарата следовало бы основывать на виде возбудителя, выделенного от больного, и его лекарственной чувствительности.

Это, однако, принципиально не возможно у большинства остро заболевших, поскольку посев и определение чувствительности требует времени, а лечения откладывать недопустимо.

Совет

Этим обстоятельством определяется необходимость разработки рекомендаций по эмпирической стартовой терапии с учетом вероятной этиологии и чувствительности.

В решении вопроса о возможном возбудителе и его чувствительности важнейшее значение имеют данные о месте возникновения инфекции. Различия между внутри- и внебольничной флорой определяют выбор режима антимикробной терапии.

При назначении антибиотиков нужно придерживаться следующих принципов:

1. Соответственно фармакодинамики антибиотиков создание их пиковых концентраций в биологических жидкостях путем двукратного введения суточных доз создает наилучший бактерицидный эффект. Бактерицидные концентрации антибиотиков препятствуют формированию устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов

2. После клинического улучшения на фоне парентерального введения антибиотика у детей старше 1 года возможен переход на пероральное применение препарата того же ряда.

3. При не осложненных формах пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста целесообразно начинать лечение с перорального введения антибиотика.

Все антибактериальные препараты можно разделить на 2 группы. Препараты 1-го выбора используют в тех случаях, где нет оснований думать о лекарственной устойчивости флоры.

Напротив там, где устойчивость микрофлоры вероятна, лечение следует начинать с препаратов 2-го выбора, созданных специально для ее преодоления.

На сегодняшний день можно говорить о средствах 3-го выбора, применение которых следует ограничить случаями выраженной полирезистентности.

Обратите внимание

При инфекциях верхних дыхательных путей предпочтения отдаются следующим препаратам:

Большинство возбудителей внебольничных инфекций сохраняют достаточно высокую чувствительность к «обычным» средствам – препаратам 1-го выбора, именно их следует назначать в случае заболевания ребенка в домашних условиях. Поскольку лекарственная устойчивость часто наблюдается у представителей больничной флоры, при внутрибольничных заболеваниях необходимо прибегать к препаратам 2-го выбора.

Для лечения острых пневмоний по клиническим признакам при отсутствии лабораторных данных разработан алгоритм выбора антибактериальных препаратов:

Поскольку в этиологии внутрибольничных пневмоний играют роль как больничная флора, так и аутофлора, выбор стартовой терапии в отсутствии результатов посева определяется проводившимся до развития заболевания антибактериальным лечением.

Критериями эффективности антибактериальных препаратов яваляются:

Ø Полный эффект – падение температуры ниже 38,0°С в течение 24-48 часов при неосложненной и 3-4 суток при осложненной форме при улучшении состояния и отсутствии прогрессирования процесса.

Ø Частичный эффект – сохранение фебрильной температуры при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики (наблюдается при деструкции легких). Смены антибиотика не требует.

Ø Отсутствие эффекта – сохранение фебриллитета сопровождается ухудшением состояния и/или плевральной полости. При этом требуется смена антибиотика.

Источник: https://megaobuchalka.ru/12/29027.html

Ссылка на основную публикацию